핵심 가이드 [2025 최신] 산정특례 완벽 정리 — 건선·무릎 인공관절·의료급여 수급자, 해외 비교까지
“비싼 치료비, 본인부담 0~10%로 낮추는 공식” 지금 한 번에 확인하세요.
1) 산정특례 한 줄 정의 & 본인부담률
정의: 고액·장기치료가 필요한 특정 질환군에서 요양급여 본인부담을 대폭 낮춰주는 제도(공식 명칭: 본인일부부담금 산정특례).
| 구분 | 핵심 |
|---|---|
| 대상 | 암·심장·뇌혈관·희귀·중증난치·중증화상·중증외상·중증치매·결핵·잠복결핵 등 |
| 본인부담률 | 질환 유형별로 대체로 0~10% (비급여·선별급여·전액본인부담 제외) |
| 기간 | 통상 최대 5년(결핵 등은 치료 종결 시까지). 필요 시 재등록 가능 |
2) 대상 질환·기간·갱신 (요약 표)
| 질환군 | 예시 | 부담률 가이드 | 기간/갱신 |
|---|---|---|---|
| 암·중증질환 | 각종 악성종양, 중증화상·외상 | 고시에 따른 경감(대표적으로 5% 구간 등 세부기준 존재) | 대체로 5년, 재등록 가능 |
| 희귀·중증난치 | 희귀·난치 상병 다수 | 대체로 10% 구간(질환별 상이) | 5년, 재등록 요건 존재 |
| 결핵 | 활동성·잠복결핵 | 고시에 따름 | 치료 종결 시까지 |
3) 건선(중증 보통건선) — 생물학적제제 포인트
핵심: 중증 보통건선으로 산정특례 등록 시 생물학적제제 환자부담이 10%로 경감되어 치료 접근성이 크게 향상됩니다.
- 등록·재등록: 피부과 전문의 진단 → 병원 EDI로 공단 접수(대행) → 승인 후 적용.
- 대표 약제: 아달리무맙, 세쿠키누맙, 익세키주맙, 리산키주맙 등 국내 허가 생물학적제제.
- 팁: 만료 3개월 전 재등록 준비 — 임상소견·상병기준 충족 여부 확인.
실전 체크
• 과거 산정특례로 생물학제 맞았다면 만료일 먼저 확인
• 현재 면역억제제 관리 중이어도, 질환 활동성/기준 충족 시 재등록 가능 여부 상담
• 동일 상병 관련 진료·약국 청구가 요양급여 범위인지 확인(비급여 제외)
• 과거 산정특례로 생물학제 맞았다면 만료일 먼저 확인
• 현재 면역억제제 관리 중이어도, 질환 활동성/기준 충족 시 재등록 가능 여부 상담
• 동일 상병 관련 진료·약국 청구가 요양급여 범위인지 확인(비급여 제외)
4) 무릎 인공관절 수술(TKR) — 언제 산정특례가 되나?
퇴행성·류마티스 관절염 등 해당 상병으로 인정되어 산정특례 등록이 이뤄지면, 수술 및 관련 외래·입원·약국 진료에 경감이 적용될 수 있습니다. 다만 질환군·상병코드·고시 기준·의료진 판단에 따라 달라지므로, 수술 전 원무과/보험심사팀에서 적용 여부를 꼭 확인하세요.
“무릎 수술은 모두 5%” 같은 문구는 오해일 수 있습니다. 상병·진료내역별로 본인부담률이 달라집니다.
5) 의료급여 수급자 — 산정특례여도 ‘의뢰서’ 절차가 핵심
핵심: 산정특례 등록자라도 선택의료급여기관의 의뢰서 없이 상급기관 이용 시 전액 자부담 위험이 있습니다.
- 선택기관 → 제2차(→제3차)로 단계적 의뢰 원칙. 응급 예외 있음.
- 제1차기관 진료는 1종 본인부담 면제, 상급기관은 소액 본인부담(절차 준수 전제).
- 의뢰서 유효기간·회송서 수납 등 문서관리 누락 주의.
6) 신청·재등록 절차 (캡처식 단계)
- 진단 — 담당 전문의가 해당 질환군(암/희귀/중증난치 등) 확진
- 신청서 — 병원 비치 「건강보험 산정특례 등록 신청서」 작성·서명
- 제출 — 병원 EDI 대행 또는 공단 지사에 팩스·우편·방문
- 승인·등록 — 승인 후 등록 기간 내 요양급여 본인부담 경감(비급여·선별급여 제외)
- 재등록 — 만료 3개월 전부터 신청, 임상소견 기반 갱신
7) 1분 체크리스트 — 나는 해당될까?
- 의사가 ‘산정특례 해당 질환’으로 확진했는가?
- 해당 상병 관련 진료가 요양급여 범위인가? (비급여·선별급여 제외)
- 등록 기간(보통 5년)·만료일을 확인했는가?
- (의료급여) 선택기관 의뢰서 등 단계 절차를 지켰는가?
8) 실수주의 — 자주 틀리는 5가지
- 모든 무릎 수술=산정특례로 착각
- 산정특례라도 비급여·선별급여 제외를 간과
- 만료일 놓쳐 재등록 공백 발생
- 의료급여 수급자가 의뢰서 없이 상급기관 이용
- 건선 기준 변화(접근성 개선) 미확인
9) 실제 사례 요약
- 중증 건선 여성(66세) — 과거 산정특례로 생물학적제제 10% 부담으로 치료. 현재 면역억제제 관리 중이나, 활동성·기준 충족 시 재등록 가능 여부 상담 권장.
- 무릎 TKR 예정 — 해당 상병 인정 시 관련 진료 경감 가능. 수술 전 원무/보험심사팀 확인 필수.
- 의료급여 수급자 — 산정특례여도 의뢰서 누락 시 전액 자부담 위험. 응급 예외 존재.
10) 해외 비교 — 비슷한 ‘본인부담 경감’ 장치
| 국가 | 제도 | 핵심 | 시사점 |
|---|---|---|---|
| 대만 | Catastrophic Illness Certificate | 해당 질환 관련 진료의 본인부담 면제(외래·입원) | 한국 산정특례와 유사: 질환 인증 기반 감면 |
| 영국(England) | Medical Exemption Certificate | 암 등 특정 질환은 처방료 무료(증명서 필요). 스코틀랜드/웨일즈/북아일랜드는 전면 처방료 무료 | ‘약값’ 중심 면제 구조(진료비 구조는 한국과 다름) |
| 일본 | 고액요양비제도 | 월별 본인부담을 소득기반 상한으로 캡. 사전인정증 제시 시 창구 상한까지만 지불 | 질환특례가 아닌 지출상한 방식 — 상호보완적 비교 가능 |
11) FAQ — 많이 묻는 질문
Q1. 산정특례면 약값도 모두 10%인가요?
A. 요양급여 범위의 약값에 대해 경감이 적용되지만, 비급여·선별급여·전액본인부담은 제외입니다. 병원별 급여/비급여 구분표를 확인하세요.
Q2. 등록은 어디서 하나요?
A. 담당 의사가 신청서를 발급하고, 병원 EDI 대행 또는 공단 지사에 팩스·우편·방문 접수합니다.
Q3. 의료급여 수급자는 절차가 다르나요?
A. 네. 선택의료급여기관 의뢰서 등 단계 절차를 지켜야 하며, 미준수 시 전액 자부담 위험이 있습니다.
Q4. 건선이 좋아졌다가 나빠지면 재등록 가능?
A. 만료 전후 요건 및 의사 임상소견에 따라 재등록이 가능합니다. 진료과에서 구체 요건을 확인하세요.
12) 공식 링크·참고자료
부록) 용어풀이
- 요양급여
- 건강보험이 적용되는 급여 항목. 비급여·선별급여·전액본인부담은 별도.
- 선택의료급여기관
- 의료급여 수급자가 1차 의료 이용 시 지정하는 기관. 상급기관 진료에는 의뢰서 필요.
- 생물학적제제
- 면역경로 표적 신약군(예: 아달리무맙, 세쿠키누맙, 익세키주맙, 리산키주맙 등). 건선 산정특례 시 환자부담 경감.
- 재등록
- 특례 만료 전후 요건 충족 시 갱신. 임상소견·기준 충족 여부를 진료과에서 판단.
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